透析患者さんの痒みについて ①原因
森下記念病院のスタッフブログをご覧の皆様、
こんにちは、院長です。
今回と次回にわたり、透析患者さんの皮膚そう痒症（かゆみ）についてお話します。
『痛いわけじゃないし痒（かゆ）みは我慢すればよいことだし…』、『痒みくらいでお医者さんや看護婦さんに相談しづらい…』と、痒みを我慢していたり、医療スタッフに伝えるのを遠慮したりしていませんか・・・？
『皮膚の痒み』自体、人間だれしもが必ず経験する症状ではありますが、透析患者さんにおける『皮膚の痒み』は、『透析そう痒（そうよう）症』という名称があるくらい、透析をされていない方に生じる痒みよりも頻度が高かったり、症状が強かったりします。
透析患者さんには皮膚の痒みを訴える方は実はとても多いです。
日本における透析患者さんの 60～80％に皮膚そう痒症が合併しており、そのうち約40％もの患者さんの症状は中等度以上の強い症状を訴えられています。
そして、そう痒症を伴う透析患者さんのうち33％の方が、かゆみが入眠困難の原因になっていることや、かゆみの程度と睡眠障害の程度が相関していることも報告されており、そう痒症は患者さんの QOL（Quality of life：生活の質） を著しく低下させていると考えられます。また、痒みが生存率と相関するという論文も報告されています。
透析患者さんのそう痒症の発現の原因については、決定的な因子はいまだ解明されていませんが、現時点では、下表のような原因が考えられています。
ほとんどの方がこれらのうち複数の原因がかかわっている事が多いです。
さらに詳しく解説していきます。
① 外因刺激に対する痒み感受性の亢進
- 皮膚の乾燥により、痒みを伝える神経が皮膚表面に向かって伸長し痒みを感じやすくなる。
- 引っ掻く事で、二次的な湿疹ができ、さらに痒みが悪化する。
透析患者さんでは、皮膚への水分供給が低下しており、角層（皮膚の一番表面）の水分量が低下しています。さらに、長期にわたる透析期間に応じて皮脂腺や汗腺が萎縮して、セラミドなどの皮脂や、汗の分泌が低下することにより、皮膚表面の水分が減少し、乾燥していきます。また、年齢に伴い、皮膚の天然保湿因（NMF：natural moisturizing factor）の低下、表皮細胞のターンオーバーの低下（皮膚の代謝が悪くなる）も生じるので、高齢の透析患者さんはいわゆる『老人性乾皮症』も合併しています。これらの原因により、透析患者さんの約90％が皮膚の乾燥がみられるといわれています。
では皮膚が乾燥するとなぜ痒みが生じるのでしょうか？
『皮膚が乾燥すると神経線維（C線維）の表皮内侵入とsprouting（表皮内神経伸長）が生じ、このためかゆみ閾値の低下が生じ，軽度の刺激により容易にかゆみが惹起される』
すこし難しい話ですが、つまり、皮膚が乾燥すると、『皮膚への刺激（服による摩擦や熱さ寒さの刺激など）』を『痒みだ』と感じ取る神経が皮膚表面に伸びてきたり増えてきて、神経が過敏になっているため、少しの刺激でも痒みを感じやすくなる状態に陥ってしまう、という事です。
② 内因性痒み物質の蓄積
- 尿毒素が体内にたまる
- 血中カルシウム、リン濃度が高くなる
- 血中副甲状腺ホルモンの濃度が高くなる
尿毒素による痒みの原因となる物質は特定されていませんが、中～大分子量の尿毒症物質が関係していると考えられています。また、血中のリンやカルシウム濃度が上昇すると、骨以外の様々な組織に石灰沈着する、異所性石灰化を引き起こします。血管に沈着すると動脈硬化や脳梗塞、心筋梗塞を引き起こし、関節だと関節炎、皮膚だと痒みを引き起こします。さらには副甲状腺ホルモンの濃度が高くなることでも痒みが引き起こされます。
③ 痒みメディエーターの過剰産生
- 痒みメディエーター（痒みを媒介する物質：ヒスタミン、サブスタンスP、サイトカインなど）が過剰に産生される
痒みメディエーターという物質が皮膚で産生されることで、痒みを感じる神経が刺激され、『痒い』と感じるようになります。この痒みメディエーターのうち、ヒスタミンは、皮膚の肥満細胞という細胞や表皮ケラチノサイトから作られる物質で、いわゆる蕁麻疹や花粉症に関与する痒み物質です。抗ヒスタミン薬という内服薬を飲むことで比較的治まりやすい痒みの原因物質です。
さらに透析患者さんの痒みにはこのヒスタミンとは異なる痒みメディエーター（サブスタンスP、サイトカインなど）が過剰に産生される事が知られており、抗ヒスタミン薬の効果が乏しいため、難治です。これらがどこから作られるかというと、①ででてきた神経細胞などからです。
④ 脳内の痒み制御メカニズムの異常
- 痒みを誘発する物質（内因性オピオイド：βエンドルフィン）の血中濃度上昇
中枢神経や末梢神経にあるオピオイド受容体は、疼痛、鎮静、鎮咳、消化管運動抑制などに関わり、μ（ミュー）、δ（デルタ）、κ（カッパ）の3種類のタイプがあります。この中でもκ受容体は透析による痒みなどに対して深く関わるとされています。
この3タイプの受容体の作用発現特性はサブタイプごとに異なり、κ受容体はμ受容体と相反する作用を示すとともに、μ受容体の作用を抑制する働きを有することが知られています。このあたりの話は難しいので簡単に要約すると、
『μ受容体が優位になると痒みが発現し、κ受容体が優位になると痒みが抑制される』ということです。
透析患者さんの血中ではこのμ受容体を活性化するβエンドルフィンの血中濃度が上昇するため、中枢性の痒みが生じます。κ受容体が優位になるとかゆみが抑制されるのではないか、という研究から発売されたのがナルフラフィン（レミッチ®）という内服薬で、透析患者さんに適応がある薬です。
次回は治療法についてお話していきます。
