腹膜透析と血液透析で認知症の発症率に差がある？①

森下記念病院のスタッフブログをご覧の皆様、
こんにちは、院長です。

 

皆さんは“健康寿命”という言葉を御存知でしょうか。これは一般的な寿命と異なり、介護などの支援を受けずに健康的に日常生活を送れる年数を示します。日本においてこの”健康寿命“の平均は男性で72.68歳、女性は75.37歳となっており、一方で純粋な平均寿命は男性81.41歳、女性は87.45歳となっています。平均寿命と健康寿命の差（平均寿命－健康寿命）は、男性で8.73歳、女性で12.06歳となっています。健康寿命が伸びれば、医療費などの削減にもつながることから、世界的にもこの指標は重要視されています。

 

この健康寿命に関わる要素は多くありますが、その中で認知症と大腿骨骨折は比較的大きなインパクトがある要素と考えられます。すなわち認知症が発症または進行すると介護必要度が上がってしまいますし、大腿骨骨折すると活動度が低下し、寝たきりになってしまう方は増加してしまうので、健康寿命は短くなります。

 

そこで、腎不全の治療を行っている立場から、血液透析患者と腹膜透析患者における認知症と大腿骨骨折の発症率について着目し、いくつかの研究の紹介交えて3回にわたりお話をしていきます。

 

まずは透析と認知症の関係の研究で、Peritoneal Dialysis International誌に2014年に掲載された報告です。

血液透析患者と腹膜透析患者における認知症発症リスクの比較
RISK OF DEMENTIA IN PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS COMPARED WITH HEMODIALYSIS PATIENTS. Peritoneal Dialysis International 2014 35: 189-198

 

腎不全が進行した患者さんは、同年代の対象と比較すると認知機能障害の有病率が高く、認知機能の低下がより急速であることはこれまでに多く報告されています。そして、認知機能障害により生存率の減少や入院治療のリスクが増加します。これまでの比較的規模の小さな研究では、認知機能障害と透析方法（血液透析・腹膜透析）の違いの関連性が示唆されていました。しかし、大規模な研究は少なく、この研究では全国レベルの規模で血液透析と腹膜透析が導入された患者さんの認知症の発症率を比較しました。

 

この研究はアメリカで行われた後ろ向きコホート研究です。透析が導入される前に認知症と診断されていない、2006年から2008年の期間に、アメリカで血液透析または腹膜透析が導入（開始）された方が対象となっています。保険請求データによって診断された認知症の発生率に対して、初期透析モダリティの影響（血液透析が導入されたか腹膜透析が導入されたかの影響）が検討されました。全体で121,623人が対象となり平均年齢は69.2歳、またその中で腹膜透析を選択されている人数は8,663人でした。

 

結果としては、腹膜透析を導入した患者さんは、血液透析を導入した患者さんよりも認知症の累積発生率は低くなっていました。具体的には1年間での発症率は腹膜透析が1.0%に対して血液透析が2.7%、2年間では腹膜透析が2.5%に対して血液透析が5.3%、3年間では腹膜透析が3.9%に対して血液透析が7.3％でした。腹膜透析を導入した患者さんの認知症のリスクは、血液透析を導入した患者さんと比較して54％低く、統計学的な調整を行っても26%低いという結果でした。

 

この研究の結果は、この研究の前に行われていた小規模の研究と同様に認知症の発生率に関しては腹膜透析で低いということに一致していました。一般的に高齢であることや糖尿病を併発していることは認知機能低下のリスクとなりますが、この研究では統計学的にこの因子の影響が出ないように処理したあとも腹膜透析で認知症の発生率は低い結果でした。腹膜透析で認知症の発生率が低い理由として考察で主に挙げられているのが、ゆっくりとした時間をかけて老廃物の除去や過剰な体液を除去する腹膜透析の仕組みに対して、血液透析は短時間に電解質の濃度変化や、体液量の変化、血圧の変化が起きることが避けられないため、脳の機能を傷害してしまう可能性があるということです。

 

今回の内容に関連して、腹膜透析で認知機能が低下しにくい理由を推測しうる、腎不全の患者さんにおける認知機能の低下についてもう一つの論文を読んだので、次回のブログでご紹介していきます。

 

血液透析のための準備(シャント、人工血管)は腎機能の低下する速度をゆっくりにする？

森下記念病院のスタッフブログをご覧の皆様、
こんにちは、院長です。

 

いままで多くの血液透析を導入する（始める）患者さんを診療してきましたが、血液透析を始める前の準備としてシャントや人工血管の手術後（アクセス作成後）に、腎機能の低下する速度がゆっくりになることを体感していました。これは、アクセス作成をすることで、患者さんの自己管理意識が向上することが原因かな、となんとなく考えていましたが、この現象の答えのひとつとなる論文を読んだので、今回その内容を紹介します。

 

欧州腎臓・透析移植学会の刊行誌であるNephrology Dialysis Transplantation誌に2017年に掲載された報告です。

末期腎不全に移行する後期慢性腎臓病患者における血管アクセス（シャント・人口血管）の作成と推定糸球体濾過率（eGFR）低下の減速との関連
Association between vascular access creation and deceleration of estimated glomerular filtration rate decline in late-stage chronic kidney disease patients transitioning to end-stage renal disease. Nephrology Dialysis Transplantation 2017 32: 1330-1337

 

以前の研究で、アクセスの作成（シャントまたは人工血管の手術をすること）が推定糸球体濾過率（eGFR）の低下を遅らせることに関連している可能性があることが示唆されていました。この原因が、アクセスの作成に生理学的な利点があるのか、もしくはその他の因子に起因するかどうかははっきりしておらず、本研究ではこの調査が目的とされました。

 

対象はアメリカの進行した慢性腎臓病の軍隊経験者です。3026人のアクセスが作成された群と3514人のカテーテル（長期留置型）が準備された群について比較、検討されました。透析導入前にアクセス作成前後で少なくとも3回ずつのeGFRのデータによる低下の傾斜（低下速度）と、カテーテルの群では透析導入前の6か月指標データによるeGFRの低下の傾斜が比較されました。また、アクセスの成熟の有無も考慮されました。

 

eGFRの低下の傾斜はアクセス作成前の-5.6ml/min/1.73m²/年に対してアクセス作成後は-4.1ml/min/1.73m²/年というアクセス作成群の結果に対して、対象となるカテーテル群ではそれぞれ-6.0ml/min/1.73m²/年、-16.3ml/min/1.73m²/年となり、アクセス作成後はeGFRの低下がゆっくりとなる（進行が抑制される）という結果でした。また、これはアクセスの成熟具合とは独立した結果であり、その成長具合に関わらず、アクセス作成によりeGFRの低下がゆっくりになるということでした

 

冒頭でふれたように、以前からアクセスの作成後に腎不全の進行が遅くなることについて、いくつかの報告がありました。例えば、成功したアクセス作成後にeGFRの低下が遅くなったという123人を対象とした報告では、この事象を説明する一つの因子としてアクセス作成による血管拡張がもたらす効果が考察されています。これは、血管拡張により血管内皮細胞の機能を通じて、腎臓の血管床を拡張して、それまで十分に血液が還流されていなかった腎臓の一部にも、十分に還流されることで腎機能が保たれるようになると推測されています。

 

一方で、本研究ではアクセスの成熟具合によらず（つまりアクセス作成による血管拡張の作用ではなく）、eGFRの進行抑制が認められているため、さらなる考察がされています。アクセス作成という事項により腎臓内科医のケアが注意深くなることや、患者行動の改善による腎不全進行抑制効果は除外できないものの、この他にRIPC（remote ischemic preconditioning）という事象が説明されています。このRIPCは、例えば血圧測定の際に腕や足が締め付けられるときに一時的に腕や足の血流が低下する事象のように、身体の一部の短時間の虚血によって、アデノシン、エリスロポエチン、硝酸などのホルモンが体内循環を流れ、虚血の部位とは離れた腎臓を含めた臓器の保護に寄与するのではないかという事象です。ほかにもRIPCによる免疫細胞を通じた抗炎症作用や、ブラジキニン、オピオイドといった物質による腎保護の関与も示唆されているようです。アクセス作成の手術においては、手術中に手の動脈を一時的に遮断すること、そして細い動脈の枝の処理の際にこのRIPCが起こります。また、アクセス作成後にも、末梢の手先などには作成前と比べると血流が変化していますので相対的な虚血が継続します。要するに、アクセス作成によるRIPCが発生することで、その後の腎保護作用につながり、eGFRの低下速度が緩やかになることが考えられるのです。

 

少し長くなってしまいましたが、この論文を読んで、今まで臨床現場で何となく感じていた疑問が解消される一つの要素として、理解することが出来ました。

 

ただし、アクセス作成による合併症や、経済的な面からも、必ずしも早期にアクセスを作成することが推奨されることではありません。適切な通院加療によっても腎機能障害が進行した際には、腎代替療法（血液透析、腹膜透析、腎移植）の十分な説明を受けて、血液透析を選択された際には、適切な時期にアクセスは作成されるべき、ということは変わりないのではないかと考えます。

 

 

オリンピック・パラリンピック

森下記念病院のスタッフプログをご覧の皆様、
こんにちは　医事課外来です。

 

皆様はオリンピック・パラリンピック観戦を楽しまれたでしょうか？
連日、紙面やテレビでは、オリンピック・パラリンピックの報道が賑わいをみせていました。

 

思い返しても心揺さぶられるシーンの数々。
パフォーマンスはもちろんですが、たとえ結果が不本意な形で終わってしまっても決して後ろ向きにならないポジティブな重みのある選手のコメントには、すばらしい言葉が溢れていて、心打たれ、たくさんのパワーをもらいました。まさしく心技体、成し遂げられなくともやり遂げる。自分を信じる強い気持ちそして感謝と謙虚さ。

 

団体競技はもちろんのこと、個人競技であってもコーチ、スタッフ他、関わる全員のサポートのおかげ「チーム力」とアスリートたちは語らい、国を超えて励まし合う姿、讃えあう姿にたくさんの感動をもらいました。

 

院長先生が病院理念として掲げていらっしゃる『圧倒的なチーム力』に通じるものがあると思いました。

 

私も謙虚な気持ちでスタッフ間、患者さまとの意思疎通を大切にし、少しでも患者様に元気な気持ちになっていただけるような応対を心掛けていこうとあらためて思いました。

 

アスリートは、新たな出発点に立ち、今後も感動のパフォーマンスをたくさんみせてくれることと思います。またその時を楽しみに待ちたいと思います。

 

ご近所さんの暖かさ・・・。

森下記念病院スタッフブログをご覧の皆様、
こんにちは、外来処置室です。

 

昨日、仕事が終わり、寒い中家に帰り、真っ暗の中電気をつけ、雨戸を閉め、疲れて椅子に座っていると
”ピンポーン”　　　誰だろう！！
玄関へ行くと近所のお姉さんがお盆を持って立っていました。
”こんばんは～”
ドアを開けついお盆に目がいってしまいましたが、お盆の上にはうどん・小鉢に入った赤カブの甘酢付け・カボチャのサラダがありました。
”おかえり！夕飯多く作りすぎたから食べて～”
どんぶりからは湯気がたち、作りたてで直ぐに食べられる状態！！
なんて嬉しいことでしょう。

 

学生の頃は、家の電気が付いたとたんに近所の人が来ることに対して、監視員みたいでやだなあ～！と思うこともありましたが、最近は人との繋がりが少なくなっているなかで、近所の人々のあたたかさに対して感謝をしています。
今の時代は近所づきあいが希薄になっている中、うちのまわりは優しい方が多いな～。とホッコリした気持ちになりました。

 

これも、両親がご近所づきあいを大切にしていたからだと、両親にも感謝した１日でした。

 

ソロツーリングしました！

森下記念病院のスタッフブログをご覧の皆様、
こんにちは　臨床工学課です。      

 

最近新しくオートバイを納車しました。非常に爽快で気持ちよく目的地がなくてもたくさん乗っています。

 

ある休日、特に予定がなくのんびりしていました。外を見ると、とても天気が良かったので急遽ツーリングしようと思いました。また海沿いを通りたかったので日帰りでいける熱海に行こうと決め、昼頃出発しました。

 

道中はラジオを聞きながら行きました。普段ラジオはあまり聞かないので、意外とおもしろく、運転しながら聞くことが新鮮で良かったです。一般道路のみを通り、約2時間程度で到着しました。熱海で何をするわけでもなく、一応写真撮ってコンビニで飲物買って10分ほどベンチで休憩をしただけです・・・。そのあと帰りました。

 

もちろん安全運転で往復約5時間程度かかりましたが、一人でも特に退屈することなく自分のペースで楽しむことができたので後悔はないです。

 

家に1日いるより思いつきで熱海に行き、バイクに乗りながら外の空気に触れたことで悩みやストレスが解消された気がしました。人生、ときには思いつきが大事な時もあると思いました。皆さんもたまには思いつきで行動を起こすのも良いと思います。

 

引き続き、感染には十分気を付けながら、ストレスをためない生活を続けていきましょう！

石のお話

森下記念病院スタッフブログをご覧の皆様、
こんにちは、生理検査課です。

 

先日、海岸を散歩していて綺麗な石を拾いました。その石は半透明で白い線が入っています。何という石なのかインターネットで調べてみました。どうやら石英の一種のような印象です。

 

石といえば、生理検査課ではエコー(超音波)検査を行なっており、そこでしばしば体の中に出来てしまう石を見つける事があります。
例えば胆石をご存知でしょうか。
胆嚢に蓄えられる胆汁という消化液が何らかの原因で固まってしまったものが胆石です。
胆石の成分はほとんどがコレステロールと言われており、超音波の検査では白く光るように見えます。

 

さて海岸で拾った石ですが、このままでも十分綺麗なのですが、少しデコボコしているので耐水ヤスリで磨いてみることにしました。粗めのヤスリからだんだんと細かいヤスリに変えていき、かなりツルツルとしてきました。理想の輝きまであと一歩です。

保育所の避難訓練

森下記念病院のスタッフブログをご覧の皆様、
こんにちは　保育所です。

 

保育所では毎月１回避難訓練を行っています。
地震バージョン・火災バージョン・地震からの火災バージョン、そして設定時間も活動中・昼食前後・午睡直後・・等、様々なシチュエーションで行うようにしています。
訓練を行う当日は、子どもの人数・子どもの年齢・保育士の人数も異なります。その都度、状況に合わせた適切な行動がとれるよう保育士も臨機応変に対応しています。

 

１〜２ヵ月前まで歩けない子が多く、抱っこでの避難が主だった０歳児も、現在は歩いて移動が出来るようになりました。
また、防災頭巾を嫌がったり自由に動けず泣いてしまう子もいましたが、先月の訓練では１人も泣かず「じっとしててね」「待っててね」と声掛けすると待つことが出来、日頃の成果が実を結んでいます。
まだまだ、ダンゴ虫ポーズ（背中を丸めてうつ伏せになり、両手で頭をカバーする）が上手に出来ませんが訓練を重ね、今後も安全避難を第一に取り組んでいきたいです。

 

献腎移植って？

森下記念病院スタッフブログをご覧の皆様、
こんにちは、医療相談室です。

 

当院は腎不全が進行した際に、腎代替療法選択外来を受診していただき、納得される療法選択をしていただけるよう心がけております。療法選択外来において、私たち医療相談室も費用や手続きに関してご説明する機会があるのですが、今回は先日質問を受けた内容で、献腎移植（亡くなられた方から腎臓を提供していただく移植）の費用や手続きについて簡単にご紹介いたします。

 

まず、献腎移植には日本臓器移植ネットワークへの移植希望登録が必要であり、希望される方は、移植外来を受診していただく必要があります。
献腎移植に関して概ね問題が無いようでしたら組織適合性検査として、血液型とHLA（白血球の血液型）を調べます。これらの準備としてかかる費用は、移植ネットワークへの登録料として初回は30,000円、1年毎の更新料が5,000円（現在献腎移植の待機は平均15年ほどかかります）、その他に組織適合性検査にも約30, 000円程度がかかります。
そして、臓器提供者が見つかり実際に腎移植となった際にはコーディネート経費としてネットワークへ￥100,000を支払います（臓器移植の費用は、基本的には健康保険の適用となっており、受けている公費負担制度により、自己負担額が異なります）。

 

生活保護や住民税非課税の際は免除される費用もありますが、それでも献腎移植における患者様の費用の負担は少なくありません。私たちのように実際に患者様に費用についてご説明する立場としては、可能であれば患者様方の負担が改善されていく事を願いますが、医療費全体を考えると複雑なところです。少なくともこのような事実が広く周知され、適正化に向けて議論されることが引き続き必要と考えます。

 

さいごに私事ですが、運転免許証を取得した27年前に神奈川県腎・アイバンクに提供登録をしました。

 

臓器移植に関する詳細情報はこちら

• 日本臓器移植ネットワークHP
  https://www.jotnw.or.jp/
• 移植希望登録をお考えの方へ
  https://www.jotnw.or.jp/transplant/wish/

あけましておめでとうございます。

森下記念病院スタッフブログをご覧の皆様、
こんにちは２階病棟です。

 

2022年あっという間に年もあけました！
明けてすぐに雪が降ったり…オミクロン株が拡大してきたり…
皆様も感染対策に気をつけて日々お過ごし下さいませ。

 

あっという間にお正月も明けてしまいましたが、元旦の朝食のメニューはおせちでした。
写真は透析食の方のものです。

皆さん美味しそうに食べていらっしゃいました！
栄養課さんありがとうございました！  

2022年になりました。

森下記念病院のスタッフブログをご覧の皆様、
こんにちは、院長です。

 

このブログは2022年1月1日の元日に書いております。
私はこれで3年連続1月1日の日当直を担当しておりますが、血液透析も担当する腎臓内科医を十数年務めている自分にとっては、年末年始やゴールデンウィークがすべて休みのことを今まで一度も経験したことなく、今では当たり前として日当直を担当しております（もちろんスタッフには代休や手当をお出ししています）。

 

さて、最近気になった話題でもあるのですが、2022年は2年に1度の診療報酬の改定がある年となります。今回の改定は薬価が1.37%引き下げとなり、人件費や技術料にあたる本体が0.43%の引き上げとなり、全体では0.94%の引き下げとなりました（診療報酬、全体で０・９４％引き下げへ…７５歳以上医療費２割負担は来年１０月から : 政治 : ニュース : 読売新聞オンライン (yomiuri.co.jp)）。この改定に対して、多くの意見が飛び交っておりますが、国として限られた財源の中で増加する医療費を抑制する方向にあることは理解しています。

 

病院を運営する立場からは、生産人口が減るなかでの人材確保とそのための費用、医療に関連する人件費の上昇、材料費の上昇など、減少する“売り上げ（診療報酬）”に対して“費用”は増加する傾向にあるため、今回の改定によって、ここ数年続く厳しい状況が継続することを理解する必要があります。

 

私は、“いきいきと働くスタッフがいてこそ、患者様にいい医療が提供できる”、ということを院長になってからずっと考えています。それぞれのスタッフにはそれぞれの考えや目標があり、それぞれの置かれている状況も誰一人として同じではないため、全員のすべてを満足させる運営は難しい、とは思います。しかし、運営する立場としてできる限りを尽くすことで、多くのスタッフがいきいきと働くことができ、患者様にいい医療を提供しつづける病院であれるよう、病院の運営にとって厳しい状況が続きますが、今年も頑張りたいと思います。

 

寅年ではありますが、我が家の無理やり感のある寅を紹介させていただきます。

皆様、今年もよろしくお願いいたします。